お見積りキャンペーン(対象期間:10月1日から3月31日)期間中に自動車保険の新規見積り依頼、または他社証券写しのご提出をいただいた方へ『選べるギフト』をプレゼントさせていただきます。 後日、送付させていただきますので、ご希望の送付先の入力をお願いいたします。 |
自動車保険無料証券診断(お見積り専用依頼フォーム) |
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※半角英数字で入力してください(例)panahoken.sample@xxx.com
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※半角英数字で入力してください(例)panahoken.sample@xxx.com
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ご希望の連絡方法(証券診断に必要なお問い合わせをさせていただく場合) 【必須】 |
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※上記【ご希望の連絡先】に担当者よりご連絡させていただきますが、電話が繋がらない場合やお返事をいただけない場合は、他の連絡先にご連絡させていただくこともございますので、予めご了承ください。 |
ご希望連絡時間帯 (土日・祝日・年末年始・夏季休暇等、当社休業日は除く) |
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証券診断結果(お見積)送付方法 【必須】 |
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マンション名 部屋番号 | |
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ドライブレコーダー特約(パナソニック製)のご案内を希望されますか? (ドライブレコーダー特約は、通信機能付ドライブレコーダーをレンタルし、事故時の円滑な対応や事故防止サービスの提供を受けられる特約です。) |
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添付書類(証券等をお持ちの方は添付をお願いします) |
保険証券の写し(表面) |
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保険証券の写し(裏面) |
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車検証(新規購入のお車等の場合) |
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その他添付書類 |
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ご契約等に際して当社の比較説明・推奨販売方針および所属保険会社等は当社の「保険商品のご案内について」をご確認ください。
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キャンペーン対象期間中(24年4月1日~25年3月31日始期分)に自動車保険を新規でご成約いただいた方を対象に『Nintendo Switch Lite』が抽選で当たるキャンペーンを実施中です。詳しくは こちら をご覧ください。 ※この画面からお問い合わせいただくだけで自動的にキャンペーン対象となりますので、エントリーの手続きは不要です。 |