自動車保険お見積りフォーム |
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保険開始希望日 半角数字(西暦) 【必須】 |
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保険満期日(切替希望日) 半角数字(西暦) 【必須】 |
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社員番号またはOB会会員番号【必須】 |
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生年月日【必須】 |
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電話番号【必須】 |
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メールアドレス【必須】 |
※半角英数字で入力してください。 入力例)panahoken_sample@xxx.com |
ご希望の連絡先【必須】 |
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お車のドライブレコーダーについて【必須】 |
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ドラレコ特約(※)にご興味はありますか? ドラレコ特約とは、事故の際に保険会社へ自動通知され、ドライブレコーダーを通じての通話や救急車・警察手配(意識不明時含む)等ができる、お客様やご家族の「命を守る特約」です。 |
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添付書類(証券等をお持ちの方は添付をお願いします) |
保険証券の写し(表面) |
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保険証券の写し(裏面) |
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車検証(新規購入のお車等の場合) |
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その他添付書類 |
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自由記述欄 |
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