お見積りキャンペーン（対象期間：10月1日から3月31日）期間中に自動車保険の新規見積り依頼、または他社証券写しのご提出をいただいた方へ『選べるギフト』をプレゼントさせていただきます。
後日、送付させていただきますので、ご希望の送付先の入力をお願いいたします。 |
| 自動車保険お見積り専用フォーム |
※このホームページは、パナソニックグループの従業員・ご家族・OBの皆様を対象としております。
パナソニックグループ以外の方からのお問い合わせはご遠慮ください。 |
（１）本お問い合わせでは手続き完了となりませんのでご了承ください
（２）ご連絡には２～３営業日程度掛かる場合がございますのでご了承ください |
| 1 |
| 今回のお見積り依頼の対象について 【必須】 |
| ※全角50文字以内で入力してください。 |
| 保険開始希望日 半角数字（西暦） 【必須】 |
|
| 保険満期日（切替希望日） 半角数字（西暦） 【必須】 |
|
| お車のドライブレコーダーについて【必須】 |
|
ドラレコ特約（※）にご興味はありますか？ ドラレコ特約とは、事故の際に保険会社へ自動通知され、ドライブレコーダーを通じての通話や救急車・警察手配（意識不明時含む）等ができる、お客様やご家族の「命を守る特約」です。 |
| |
| お問合せ内容 |
※全角500文字以内で入力してください。 |
| 氏名（漢字）【必須】 |
|
| 氏名（カナ）【必須】 |
|
| 社員番号またはOB会会員番号【必須】 |
※半角10文字以内で入力してください。 |
| 生年月日【必須】 |
※半角で入力してください。 入力例）19701010 |
| 電話番号【必須】 |
| -- |
| メールアドレス【必須】 |
※半角英数字で入力してください。 入力例）panahoken_sample@xxx.com |
| プレゼント送信用メールアドレス（個人スマホ等）【必須】 |
※半角英数字で入力してください。 入力例）panahoken_sample@xxx.com |
| ご希望の連絡先【必須】 |
|
| 添付書類（証券等をお持ちの方は添付をお願いします） |
| 保険証券の写し（表面） |
|
| 保険証券の写し（裏面） |
|
| 車検証（新規購入のお車等の場合） |
|
| その他添付書類 |
|
| 今回のキャンペーンを何でお知りになりましたか？※複数回答可 |
※全角50文字以内で入力してください。 |
【必須】は必ず入力ください。
１．入力項目により、入力文字数や形式に制限がある場合があります。各入力欄の説明をご確認の上、入力ください。
２．入力内容に不備があった場合、次の画面に進めません。（不備内容は画面上部に赤字で表示されます） |
| 「当社の個人情報に関するお取り扱いについて」をご覧いただき、ご同意をお願いいたします。【必須】 |
| |
キャンペーン対象期間中（２４年４月１日～２５年３月３１日始期分）に自動車保険を新規でご成約いただいた方を対象に『Nintendo Switch Lite』が抽選で当たるキャンペーンを実施中です。詳しくは こちら をご覧ください。
※この画面からお問い合わせいただくだけで自動的にキャンペーン対象となりますので、エントリーの手続きは不要です。 |